Normalement, chaque blessure enclenche un processus de coagulation dans notre sang pour stopper le saignement : le vaisseau sanguin conduisant à la blessure se contracte afin de diminuer l’afflux de sang vers la plaie. En parallèle, les plaquettes sanguines se fixent sur la plaie, durcissent et la referment.
Cette première obturation de la plaie doit encore être stabilisée et renforcée par des fibres de fibrine. Ce processus de consolidation nécessite l’activation de la cascade de la coagulation. Les facteurs de coagulation qui jouent un rôle dans la formation du plasma sanguin s’activent en respectant toujours un ordre particulier : un facteur peut uniquement être activé par le facteur précédent. En l’absence d’un des facteurs ou s’il n’est présent qu’en très faible quantité, le facteur suivant n’est pas activé. Cela met un terme à la cascade de la coagulation, la plaie n’est pas fermée par de la fibrine et le saignement continue.
Il y a différentes formes d’hémophilie en fonction du facteur de coagulation concerné :
Dans l’hémophilie A, l’activité du facteur VIII est très limitée , voire nulle. Cela concerne environ 320 000 personnes dans le monde.
Dans l’hémophilie B, la production du facteur IX est fortement réduite ou totalement inexistante. Cette forme est plus rare que l’hémophilie A. On estime qu’environ 30 000 individus sont concernés dans le monde.
Fréquence de l’hémophilie
Comme l’illustre le diagramme, l’hémophilie A est, de loin, la forme la plus courante d’hémophilie. L’hémophilie en général concerne également très majoritairement les hommes.
Il existe d’autres formes de troubles de la coagulation qui ne sont pas considérés comme des hémophilies classiques:
Maladie de von Willebrand (MVW) est le trouble de la coagulation le plus fréquent et touche les hommes et les femmes. Elle se caractérise par une absence de production ou une production défectueuse du facteur de von Willebrand (protéine de la coagulation). La fonction d’un facteur de coagulation fonctionnel est de former une sorte de pont entre la partie lésée et les plaquettes sanguines afin d’arrêter le saignement.
Les déficits en facteur de coagulation énumérés ci-après sont très rares. Chacun d’entre eux touche moins d’un individu sur 300 000 à 1 000 000. Les facteurs concernés peuvent être les suivants :
Facteur I : déficit en fibrine
Facteur II : déficit en prothrombine
Facteur V : parahémophilie
Facteur VII : maladie d’Alexander
Facteur X : déficit en facteur Stuart-Prower
Facteur XI : hémophilie C
Facteur XII : déficit en facteur Hageman
Facteur XIII : déficit en facteur stabilisant de la fibrine
Il existe différents degrés d’hémophilie A. Ils sont caractérisés par l’importance de la diminution d’activité du facteur par rapport à un individu en bonne santé. L’activité du facteur VIII chez une personne en bonne santé sert de valeur de référence : on part du principe qu’elle est idéalement de 100% et on calcule sur cette base l’activité résiduelle, en pour cent, des facteurs de coagulation du patient hémophile. Une activité résiduelle faible signifie que le sang coagule lentement et que les symptômes sont sévères.
L’hémophilie est une maladie majoritairement héréditaire, on peut alors établir la probabilité pour les enfants de parents hémophilie d’être à leur tour touchés par la maladie. Les informations génétiques essentielles que les parents transmettent à leurs enfants sont enregistrées dans 46 chromosomes. Au total, 44 de ces chromosomes sont disponibles en double. Les deux chromosomes restants sont les chromosomes sexuels : le chromosome X et le chromosome Y.
La femme possède deux chromosomes X différents, tandis que l’homme dispose d’un chromosome X et d’un chromosome Y. Les informations relatives à la synthèse des facteurs de coagulation se trouvent dans le chromosome X. Lorsque ces informations sont modifiées, l’organisme ne possède pas le « plan de fabrication » des différents facteurs et une hémophilie se développe – du moins chez l’homme, puisqu’il ne possède qu’un seul chromosome X. Chez la femme, ces données sont aussi disponibles dans le deuxième chromosome X intact, ce qui permet de compenser l’erreur sur le premier chromosome. C’est pourquoi l’hémophilie n’est presque jamais diagnostiquée chez la femme.
Une porteuse peut néanmoins transmettre le patrimoine génétique modifié à ses enfants. Par ailleurs, la modification peut ne pas être présente dans le patrimoine génétique des parents et apparaître spontanément dans celui des enfants. Dans environ un tiers des cas, l’hémophilie est attribuable à une modification spontanée du patrimoine génétique des enfants.
Dans des circonstances exceptionnelles, une maladie hémorragique peut se déclencher chez une personne préalablement en bonne santé, cela est la conséquence d’un dérèglement du système immunitaire. Contrairement à l’hémophilie congénitale, la maladie touche aussi bien les hommes que les femmes d’un âge avancé. Il se caractérise par des saignements internes importants dans la peau et dans les muscles.
Le système immunitaire réagit de façon erronée contre des substances endogènes qu’il identifie comme étrangères, comme par exemple contre le facteur de coagulation sanguine VIII, moins souvent contre le facteur IX. La réponse immunitaire déréglée déclenche la production de substances de défense, appelées anticorps, pour repousser les intrus tels que les bactéries, les virus ou les champignons. Les anticorps se fixent en surface du facteur de coagulation sanguine dont ils bloquent ou affaiblissent l’activité ou précipitent la dégradation. De tels dérèglements immunitaires peuvent apparaître dans le cadre de maladies auto-immunes ou face à certaines maladies malignes. C’est impossible de déterminer l’origine de ces dérèglements dans plus ou moins la moitié des cas.
L’hémophilie A se caractérise par des saignements spontanés répétés ou prolongés qui mettent en péril la qualité de vie du patient.
L'hémophilie peut être une maladie très pesante et douloureuse. Les saignements articulaires sont une complication majeure de l'hémophilie A. Ces hémorragies extrêmement douloureuses entraînent une diminution de la mobilité en raison de la pression du sang qui remplit la cavité articulaire. Des saignements intra-articulaires répétés dans les mêmes articulations (ou « articulations cibles ») peuvent être invalidants et avoir un impact majeur sur la qualité de vie des patients. Les lésions articulaires associées à de multiples hémarthroses peuvent évoluer en arthropathie hémophilique, ce qui peut nécessiter une intervention chirurgicale, y compris un remplacement articulaire. La douleur et l'incapacité fonctionnelle accrue causée par les symptômes de l'hémophilie affectent les activités quotidiennes.
Les traces de l’hémophilie remontent au 2ème siècle avant Jésus-Christ. Elle est également connue comme la « maladie des rois », car elle était fréquente au sein des cours royales en Europe. La reine Victoria d’Angleterre a transmis le « gène de l’hémophilie » à son fils et à ses deux filles. Son fils, le Prince Léopold, a succombé à une blessure à la tête à l’âge de 31 ans du fait de son hémophilie. Les filles de la reine ont également transmis le gène responsable à leurs enfants, ce qui propagea la maladie dans d’autres dynasties. L’un de ses arrière-petits-fils, qui était aussi le fils du tsar Nicolas II de Russie, était également hémophile.
Il a y environ un siècle, il n’y avait aucun traitement pour les personnes hémophiles. Leurs articulations étaient donc fortement atteintes et beaucoup d’individus touchés mouraient de cette maladie dès l’enfance. Les progrès de la recherche ont apporté des options thérapeutiques pour les personnes touchées par l’hémophilie.
A la fin du XIXe siècle, des scientifiques ont mis en lumière que la capacité de coagulation du sang est dérèglée chez les hémophiles. Dès le début du XXe siècle, on savait que la prédisposition aux hémorragies est due l’absence d’un « facteur anti hémophilique », qui a été rebaptisé « facteur VIII » à la fin des années 1950. Les chercheurs avaient auparavant identifié deux formes d’hémophilie dans lesquelles il manquait des facteurs de coagulation distincts : le facteur VIII pour l’hémophilie A et le facteur IX pour l’hémophilie B. Grâce à ces connaissances, les hémorragies aiguës des hémophiles étaient soignées par un cocktail de protéines issue de plasma sanguin humain selon la méthode de fractionnement de Cohn. Quelques années plus tard, on a compris que ce traitement pouvait également être utilisé avant l’hémorragie, puisque son administration régulière permettait de prévenir les hémorragies étant donné qu’il contenait également le facteur VIII. La mise en place d’une nouvelle méthode a permis de fabriquer un concentré de facteurs de coagulation à partir de plasma sanguin humain. Le premier médicament à base de facteur VIII, qui pouvait être aussi utilisé à titre préventif, était fondé sur ce concentré. L’auto-traitement à domicile s’est imposé cinq années plus tard : les hémophiles n’avaient dès lors plus besoin d’aller à l’hôpital pour recevoir le médicament.
A la fin des années 1980, on s’est rendu compte qu’on avait besoin d’intensifier les recherches sur le traitement de l’hémophilie car les concentrés de facteur de coagulation obtenus à partir de plasma sanguin humain pouvaient aussi transmettre des agents pathogènes. Enormément de patients hémophiles ont contracté une hépatite B ou C et ont été infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) par le biais de ce type de médicament. Pour améliorer la sécurité des traitements, on élimine depuis lors les agents pathogènes en les chauffant (inactivation par la chaleur). De plus, les préparations à base de plasma font l’objet d’un processus de purification plus rigoureux et des procédés plus avancées sont mises place pour détecter les virus.
Les scientifiques ont découvert le gène humain responsable de la production du facteur VIII en 1984. Cette découverte a permis de développer des préparations par voie biotechnologique avec des cultures de cellules.
Le facteur VIII recombinant a été administré pour la première fois à un patient hémophile en 1987 aux Etats-Unis. Ces nouveaux produits nécessitaient malgré tout l’adjonction de protéines du plasma humain ou animal en tant que stabilisateurs.
C’est seulement en 2003 qu’une préparation à base de facteur VIII sans aucun ajout de protéines humaines ou animales a pu être mise sur le marché.
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